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APARATO DIGESTIVO

       Debido a la formación de la cabeza, cola y pliegues lateral, durante la cuarta semana (fig. 4-1), la parte dorsal del saco vitelino, se incorpora en el embrión como intestino primitivo (fig.. 11-1A). El intestino primitivo es el primordio del aparato digestivo.

    El endodermo del intestino primitivo da lugar a la mayor parte del epitelio del tubo digestivo y la parénquima de sus glándulas relacionadas (es decir, hígadoo y páncreas). El epitelio en los extremos superior e inferior del tubo digestivo se deriva del ectodermo del estomodeo (boca primitiva) y el protocodeo (hueco anal), respectivamente(figs. 11-1 y 11-5).

    El tejido conectivo y los músculos en la pared del tubo digestivo, se derivan del mesénquima esplácnico que rodea el intestino primitivo endodermal. Para propósitos descriptivos, el intestino primitivo se divide en tres partes: intestino anterior, intestino medio e intestino posterior. (fig. 11-1A).

 

INTESTINO ANTERIOR

    Los derivados del intestino anterior son : (1) faringe y sus derivados, los cuales se discuten en el capítulo 9; (2) sistema respiratorio inferior descrito en el capítulo 10; (3) esófago;  (4) estómago ; (5)duodeno, en dirección craneal a la abertura del conducto biliar;  (6) hígado y páncreas, y (7) aparato biliar (vesícula biliar y conductos biliares).  Todos estos, con excepción de la faringe, tubo respiratorio y la mayor parte del asófago, son regados por el troncoceliano, la arteria del intestino anterior (fig. 11-1A).

Desarrollo del esófago

    La separación del esófago del tubo branquial mediante el tabique traqueoesofágico, se describe en el capítulo 10 e ilustran en la fig. 10-11.

    Al principio, el esófago es corto, pero crece con rapidez, principalmente como  resultado del crecimiento craneal del cuerpo (en especial el crecimiento y descenso del corazón, y los pulmones). El esófago alcanza su longitud final relativa hacia la séptima semana. El epitelio y las glándulas del esófago se derivan del endodermo. El músculo estriado (músculo esquelético) que constituye la muscular externa, sobre todo en el tercio superior del esófago, se deriva del  mesénquima en los arcos branquiales caudales. Sin embargo, el músculo liso del esófago se desarrolla a partir del mesénquima esplácnico que lo rodea.

    Atresia esofágica (fig. 10-3). La atresia esofágica, por lo general relacionada con la físula traqueoesofágica, proviene de una desviación anormal del tabique traqueoesofágico en dirección posterior. Como resulatdo, ocurre una separación incompleta en el tubo laingotraqueal por parte del esófago.

 

Figura 11-1. Dibujos que ilustran el desarrollo del aparato digestivo.

    El polihidramnios, una cantidad excesiva de líquido amniótico, se asocia con la atresia esofágicaporque el feto es incapaz de tragarlo. Por lo tanto, éste no puede pasar hacia los intestinos para su absorción y transferencia a través de la placenta hacia la sangre materna, para eliminarlo mediante el sistema urinario de la madre.

 

Desarrollo del estómago

    El intestino interior es una estructura tubular simple hacia la cuarta semana(fig. 11-1A)., pero una dilatación ubicada pronto  indica dónde se está desarrollando el estómago (fig. 11-1B). El estómago primitivo fusiforme, orientado al principio en el plano mediano, se suspende de la pared dorsal de la cavidad abdominal, mediante un mesenterio dorsal, o mesogastrio.

    Durante la quinta y sexta semanas, la apariencia y posición del estómago varían en gran forma, debido a las diferencias tasas de crecimiento de sus paredes y el aumento del tamaño del hígado (fig. 11-1E). El estómago primitivo, crece y se ensancha en dirección ventrodorsal, y su borde dorsal aumenta de tamaño más rápido que su borde ventral (figs. 11-1C y D). Esto marca la curvatura mayor del estómago.    

    Rotación del estómago  (fig. 11-1B a F). Así como el estómago adquiere su apariencia característica, gira 90 grados en dirección de las manecillas del reloj alrededor de su eje longitudinal. Esto origina que su parte izquierda se encuentre hacia el frente y la derecha hacia atrás. Por consecuencia, el nervio vago izquierdo que al principio inervaba el lado izquierdo del estómago, inerva ahora la pared anterior. De manera similar, el nervio vago derecho inerva ahora la pared posterior del estómago.

    Mesenterios del estómago  (figs. 11-1 y 11-2). El mesenterio dorsal del estómago, llamado a menudo mesogastrio dorsal , suspende el estómago de la pared dorsal de la cavidad abdominal, y un mesenterio ventral, o mesogastrio ventral, une el estómago y la parte craneal del duodeno, al hígado, y a la pared abdominal ventral. Después del giro y crecimiento del estómago, la parte del mesenterio dorsal que está unida a su curvatura mayor, cuelaga en dirección caudal como un pliegue peritoneal con apariencia de bolsa, conocido como epiplón mayor (fig. 11-1E).

    Formación de la bolsa epiploica.   La rotación del estómago también da como resultado la formación de la bolsa epiploica  o saco peritoneal menor (saco menor), un receso de la cavidad peritoneal que se localiza en la parte posterior del estómago (figs. 11-1E y F). Mientras crece el estómago, la bolsa epiploica se expande y adquiere un receso inferior entre las capas del epiplón mayor (figs. 11-1F y G). Este receso desaparece casi por completo cuando las capas del epiplón mayor se fusionan (figs. 11-4B y D). El saco menor del peritoneo , o bolsa epiploica, se comúnica con la parte principal de la cavidad peritoneal o saco mayor del peritoneo,  a través de una abertura llamada agujero epiploico o hiato de Winslow (figs. 11-1F y G).

    Estenosis pilórica hipertrófica congénita  En alrededor de uno de cada 150 niños y una de cada 750 niñas, se encuentra un engrosamiento marcado de la región pilórica del estómago. Esta hipertrofia lesiona las fibras musculares cervicales y, en un grado menor, las longitudinales del píloro. Relacionado con la estenosis pílorica, hay un estrechamiento grave (en griego estenosis significa estrechamiento) del conducto pílorico y obstrucción del paso de comida hacia el duodeno. Como resultado, el niño arroja el contenido del estómago con fuerza considerable (vómito en proyectil).

 

Desarrollo del duodeno

   El epitelio del duodeno y el parénquima (elementos epiteliales), de las glándulas accesorias p. ej., páncreas) de esta parte del intestino delgado, se derivan de la porción caudal del intestino anterior, y la parte craneal del intestino medio (fig. 11-2B y D). Otraas partes de esta pared nacen del mesénquima adyacente. La unión de las dos partes embriónicas del duodeno se localiza justo distal al origen del conducto biliar (conducto biliar común). Mientras gira el estómago, el duodeno desarrolla un asa en forma de C, y gira hacia la derecha, donde permanecerá en forma retroperitoneal (externa al peritoneo).

    Debido a su origen a partir tanto del intestino anterior como del medio, el duodeno está regado por ramas del tronco celiaco (arteria del intestino anterior) y la arteria  mesentérica superior (arteria del intestino medio).

    Durante la quinat y sexta semanas, la luz del duodeno se ocluye en forma parcial o total, debido a la proliferación de células epiteliales que lo recubren. Normalmente, el duodeno se recanaliza hacia el final de la octava semana.

    La falla parcial o total de este proceso, produce una estenosis duodenal (estrechamiento), o atresia duodenal (bloqueo). Con frecuencia, se abarca la parte descendente, o segunda del duodeno, por lo general justo distal a la ampolla hepatopancreática, la dilatación que recibe en forma normal el conducto biliar y el principal conducto pancreático.

 

 

Figura 11-2. Ilustración de los estadios sucesivos en el desarrollo del duodeno, hígado, páncreas y aparato biliar extrahepático durante la cuarta a sexta semana.

Desarrollo del páncreas

    El páncreas se desarrolla a partir de los crecimientos del epitelio endodermal, que recubre la parte caudal del intestino anterior. Estos crecimientos, conocidos como primordio pancreático ventral y primordio pancreático dorsal, se localizan en las porciones ventral y dorsal del intestino anterior, respectivamente (fig. 11-2B). Debido al giro y crecimiento diferencial del intestino anterior, el primordio pancreático ventral y el conducto biliar migran en dirección dorsal alrededor del duodeno. Aquí, el primordio pancreático ventral se funde con el  primordio pancreático dorsal (fig. 11-2D). Los conductos de los primordios pacreáticos se unen y el conducto combinado se transforma en el conducto pancreático principal, que se abre con el conducto biliar dentro del duodeno. La parte proximal del conducto del primordio pancreático dorsal puede persistir como un conducto pancreático accesorio que se abre hacia el duodeno en dirección craneal al conducto principal. El primordio pancreático ventral forma la mayor parte de la cabeza del páncreas y el dorsal el resto del páncreas (es decir, cuerpo y cola).

 

Desarrollo del bazo

    Este órgano linfático se desarrolla apartir de una masa de células mesenquimatosas localizadas entre las capas del mesenterio dorsal del estómago (figs. 11-1C y E). El bazo es lobuladoen el feto, pero en general los lóbulos desaparecen antes del nacimiento. Las muescas en el borde superior del bazo del adulto, son residuosde las hendiduras que separaban los lóbulos fetales.

Desarrollo del hígado y aparato biliar

    El hígado, vesícula biliar y conductos biliares, nacen como un crecimiento ventral del epitelio endodermal a partir de la proción caudal del intestino anterior, al principio de la cuarta semana (fig. 11-2A y B). Este divertículo hepático (primordio hepático),  está compuesto de bandas celulares endodermales de rápida proliferación que se extienden hacia el tabique transverso. El tabique transverso, es una masa de mesodermo entre la cavidad pericárdia y el tallo o pedúnculo vitelino (fig. 11-1A). Forma una parte mayor del diafragma (fig. 8-2B) y en est aregión también forma el mesenterio ventral (fig. 11-1C).

   El crecimiento de divertículo hepático es muy rápido y se divide en dos partes. La parte craneal grande, es el primordio del parénquima del hígado. Las células hemopoyéticas, células de Kupfer y células del tejido conectivo, se derivan del mesénquima en el tabique transverso. La parte caudal pequeña, da lugara la vesícula y al conducto cístico (fig. 11-2D). El hígado crece rápido y se entremezcla con las venas vitelinas y umbilicales . Pronto el hígado llena la mayor parte de la cavidad abdominal.

   La hemopoyesis (formación de sangre) se inicia durante la sexta semana. Esta cavidad es la principal responsable del tamaño relativamente grande del hígado entre la séptima y novena semanas de desarrollo. La formación de bilis por las células hepáticas, se inicia durante la doceava semana.

     Atresia biliar extrahepática.  El bloqueo de los conductos biliares se debe al fracaso de recanilazión después del estado sólido de su desarrollo. Esta grave malformación, también puede resultar de la interferencia con el riego a los conductos que resulta de infección hepática en el periodo fetal.

 

INTESTINO MEDIO

   Los derivados del intestino medio son: (1) intestino delgado, que incluye la mayor parte del duodeno; (2) el ciego y apéndice vermiforme; (3) el colon ascendente; (4) casi todo el colon transverso. Todos estos derivados del intestino medio, son regados por la arteria mesentérica superior; arteria del intestino medio (figs. 11-1A y 11-3A).

   El intestino medio está suspendido de la cavidad abdominal por un mesenterio dorsal alargado (fig. 11-3A). Comunica con el saco vitelino a través del tallo o pedúnculo vitelino.

     Formación y hernia del asa del intestino medio. A medida que crece el intestino medio, forma un asa ventral con apariencia de U, llamada asa del intestino medio, que se proyecta hacia los restos del celoma extraembriónico en la parte proximal del cordón umbilical (figs. 11-2). Esta hernia, llamada a menudo hernia umbilical fisiológica, es un pasaje normal del intestino medio hacia el cordón umbilical. El asa del intestino medio, tiene extremidades craneal y caudal . La extremidad caudal se reconoce con facilidad debido al divertículo cecal en su porción antimesentérica (fig. 11-3B). La extremidad craneal crece con rapidez y forma asas de intestino delgado. El extremo caudal sufre pocos cambios.

 

 

Figura 11-3. Dibujos que muestran el desarrollo y giro del intestino medio de la sexta a la onceava semanas.

 

    Rotación del asa del intestino medio (fig. 11-3B a E).Mientras está en el cordón umbilica, el asa de intestino medio gira 90 grados en direcciónm contraria las manecillas del reloj, alrededor de un eje formado por la arteria mesénterica superior. Esto trae el extremocraneal del asa d intestino medio hacia la derecha, y el extremo caudal hacia la izquierda (fig. 11-3B). Durante  la décima semana, los intestinos regresan rápido hacia el abdomen, proceso que algunas veces se denomina reducción de la hernia del intestino medio . El intestino degado  regresa al principi y pasa a la arteria mesentérica  superior; además, ocupa la parte central del abdomen . El ciego, que es la parte más ancha del intestino, regresa al último. Ocupa el lado derecho del abdomen (fgi. 11-3D). justo caudal al lóbulo derecho del hígado, el cual se extiende hacia la región lumbar inferior en este estadio . Mientras los intestinos regresan a la cavidad abdominal, sufren un giro ulterior de 180 grados en dirección contraria a las manecillas del reloj, lo cual hace un total de 270 grados (fig. 11-3C y D). El colon ascendente se hace reconocible cuando la pared abdominal posterior aumenta de tamaño (fig.11-3E).

     Fijación de los intestinos. (fig. 11-4). La unión del mesenterio dorsal con la pared abdominal posterior, se modifica en gran forma después de que el intestino regresa a la cavidad abdominal. Mientras crecen los intestinos, asumen sus posiciones finales y los mesenterios se aprietan contra la pared abdominal posterior. Al principio, el mesenterio del intestino delgado es continuo con el mesencolon transverso. El mesenterio del colon ascendente y descendente se fusiona con el peritoneo parietal en esta pared y desaparece.Como resultado, el colon ascendente y descendente se hace retroperitoneal, es decir externo al peritoneo (fig. 11-4E y F).

 

 

Figura 11-4. Ilustraciones del aparato digestivo que muestran la fijación de los intestinos.

   El colon presiona al duodeno contra la pared abdominal posterior. Como resultado, la mayor p[arte del mesenterio duodenal se absorve y casi siempre todo el duodeno se hace retroperitoneal, lo mismo sucede con la mayor parte del páncreas (fgi. 11-4By D). Mientras esto courre, los intestinos delgados adquiern una nueva línea de unión que se extiende desde donde el duodeno se hace retroperitoneal hasta la unión ileocecal (fig. 11-4C). El mesenterio del colon transverso se funde con el mesogastrio dorsal para formar la pared posterior de la prte inferior de la bolsa epiploica.  El colon sigmoide (colon pélvico) retiene su mesenterio, pero es más corto en el feto temprano (fig. 11-4C).

     Ciego y apéndice vermiforme. El primordio del ciego y del apéndice, llamado de divertículo cecal, aparece durante la sexta semana como un engrosamiento del borde antimesentérico de la parte craneal del primordio caudal del asa dl intestino medio (fig. 11-3B). El vértice del divertículo cecal no crece tan rápido como el resto. Esto da lugar al apéndice (fig. 11-3E). Después del nacimiento, la pared del ciego crece en forma desigual lo que causa que la apéndice se localice en el sitio medial del ciego. Por lo general, retrocecal.

   El apéndice es bastante grande al nacimiento, pero se reduce durante la infancia

 

Malformaciones del intestino medio

     Divertículo ileal (divertículo de Meckel). Esta es la malfoprmación más frecuente del intestino medio el divertículo del Meckel. Es un residuo de la parte proximal del tallo o pedúnculo vitelino, el cual no es capaz de generar y desaparece en el periodo fetal temprano. Por lo general es un saco ciego con apariencia de dedo, de unos 5 cm de largo, que se proyecta desd el borde antimesenterico del íleo. En los adultos, por lo general sew localizan a 40 o 50cm de la unión ileocecal. l divertículo de Meckel se presenta en cerca dl 2% de la población. Por logeneral permanece asintomático , pero puede presentarse hemorragia rectal con o sin dolor abdominal.

Onfalocele.- Esta condición se presenta cuando el intestino medio es incapaz de regresar a la cavidad abdominal a partir del cordón umbilical , durante la decima semana. Restos de intestinos emergen del ombligo, cubierto por un saco transparentee de amnio.

Rotaciones equivocadas del intestino medio.- Diversas malformaciones de los intestinos se presentan cuando el intestino medio no gira de manera adecuada, muientras regresa a la cavidad abdominal a prtir del cordón umbilical. Un niño con giro equivocado, por lo general presenta síntomas de obstrucción intestinal poco después del nacimiento.

A menudo, esto es causado por una banda peritoneal que corre desde el ciego que se localiza en forma normal hasta el lado derecho del abdomen y cruza la parte descendente del duodeno. La rotación equivocada también predispone al vólvulo delintestino medio; donde hay una torción de los intestinos alrededor de un mesenterio corto. Por lo genral en vólvulo interfiere con la irrigación de los intestinos.

Ciego y apéndice subhepáticos.- Si el ciego y la apéndice se adhieren a lasuperficie inferior del hígado durante el desarrollo fetal temprano, serán llevados en dirección superior cuando el hígado disminuye su tamaño, por lo que el ciego y la apéndice se localizan ella posición fetal mostrada en la (fig.11-3D).

Este transtorno, más frecuente en varones que en mujeres se presentan alrededor del 6% de los fetos. un ciego y apéndice subhepáticos no son usuales en los adultos. sin embargo, cuando se presenta este mal, puede ocasionar un problema diagnóstico en la apendicitis durante la eliminación del apéndice (apendocetomía).

Estenosis y atresia del intestino delgado.- El estrechamineto (estenosis) y la obstrucción completa (atresia) de los intestinos, se presenta más a menudo en el duodeno y en el íleo. La mayor parte de estas malformaciones resultan de la falla de la recanalización que se presenta después del estadio sólido del desarrollo intestinal. Algunas estenosis y atresias del íleo pueden producirse por el infarto del intestino de fetal debido a bloquoe de su riego. Esto resulta casi siempre de un vílvulo de los intestinos, que se forman cuando regresan a partir del cordón umbilical.

 

INTESTINO POSTERIOR

Derivados del intestino posterior.- (1) Parte izquierda del colon transverso ; (2) colon descendente; (3) colon sigmoide; (4)recto; (5) porción superior del conducto anal ; (6) epitelio de la vejiga urinaria y la mayor parte de la uretra. (fig. 11-5E). Todos estos derivados son regados por la arteria mesentérica inferior, la arteria del intestino posterior (fig. 11-1A). La unión entre la parte del colon transverso derivada del intestino medio y la delintestino posterior, se indica por cambios en el riesgo sanguíneo. La primera es regada por una rama de la arteria mesentérica superior (arteria del intestino medio) y la última por una rama de la arteria mesentérica inferior (arterial del intestino posterior).

División de la cloaca.- (fig. 11-5). La parte caudal delintestino posterior se expande hasta la cloaca, una cavidad cubierta de endodermo que está en contacto con el endodermo de superficie en la membrana cloacal (fig 11-5A). La membrana cloacal yace al piso de la deprseión conoccido como protocodeo o hueco anal (fig. 11-5B). La cloaca se divide en dos partes dorsal y ventral mediante una vaina coronal de mesénquima llamada tabique urorectal (fig.11-5A), que se desarrolla en ángulo ente el alantoides y el intestino posterior (fig. 11-5B).

el tabique urorectal crece lento en dirección caudal y divide la cloaca en una porción ventral, llamada seno primitivo urogenital, y una dorsal llamada a menudo conducto anorrectal, ya que se desarrolla entre el recto y el ano (fig.11-5C). Hacia las siete semanas, el tabique urorectal alcanza la membrana cloacal y la divide en una membrana ventral urogenital , y una membrana dorsal anal. El área de fusión del tabique urorrectal con la membrana cloacal está representada por el tendón perineal central (cuerpo perineal). El tendón central es el centro y el punto de referencia del pireneo, donde convergen y se insertan varios músculos.

Conducto anal

El epitelio de los dos tercios superiores del conducto anal, se deriva del intestino posterior endodérmico. el tercio inferior se transforma a partir del protocodeo ectodermal (figs. 11-5b y C). La unión del epitelio drivado del endodermo del intestino terminal y el ectodermo del protocodeo, se indica por una línea pectinada e irregular, localizada en el límite inferior de las válvulas anales. Esta línea también indica en forma aproximada el sitio antiguo de la membrana anal (fig.11-5C), que se rompe en la octava semana. Las otras capas de la pared del conducto anal, se derivan del mesénquima esplácnico que las rodea.

El origen dual del conducto anal se evidencia mediante su riego sanguíneo o drenaje venoso y linfático, e inervación. Sus dos tercios supeiores están irrigados en forma principal por la arteria rectal superior, continuación de la arteria mesentérica inferior (arteria del intestino posterior). el drenaje venoso de esta parte se realiza principalmente mediante las venas rectales superiores , tributarias de la vena mesentérica inferior . el drenaje linfático de los tercios superiores delconducto anal se realiza en ocasiones hacia los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores.

El tercio inferior del conducto anal que se deriva del proctodeo ectodermal, está regado sobre todo por las arterias rectales inferiores, ramas de las arterias pudendas internas. El drenaje venoso de esta parte inferior se da mediante arterias rectales inferiores, tributarias de las venas pudentarias interna, que drenan hacia las venas iliacs internas. El drenaje linfático de esta parte del conducto es hacia los ganglios linfáticos inguinales superficiales.

La inervación de los tercios superiores del conducto anal, es através del sistema nervioso autónomo, mientras que el tercio inferior se inerva por el nervio rectal inferior a través del plexo sacro.

Las diferncias mencionadas con anterioridad en relación con el riego, drenaje venoso, linf´tico , e inervación del conducto anal, son de importancia clínica, como cuando se analiza la deiseminación de los tumores.

 

 Figura 10-5. Representaciones diafragmáticas de secciones de los pulmones que ilustran los estadios sucesivos de desarrollo pulmonar.

 

Figura 11-5. Estadios sucesivos en la división de la cloaca en recto y seno urogenital, entre la cuarta y séptima semanas.

Malformaciones anorectales

Las malformaciones del conducto anal y el recto, constituyen un grupo mayor de anomalías congénitas del tubo digestivo. Las malformaciones anorrectales resultan de un crecimiento y desarrollo anormales del tabique urorrectal (figs. 11-5D a G). Por lo general, esas malformaciones se clasifican en dos grupos: malformaciones anorrectales altas y bajas, si el recto termina arriba o debajo de la banda puborrectal, banda muscular del músculo puborrectal que pasa alrededor de la unión anorrectal.

    Malformaciones anorrectales altas.- (fig. 11-5F y G). Estas malformaciones constituyen la mayor parte de anomalías congénitas de la región anorrectal y por lo general se relacionan con fístula . El recto termina como un fondo del saco ciego por encima de la banda puborrectal. en los varones las fístulas conectan en su parte anterior con la vejiga urinaria(fístula rectovesical) o uretra (físula rectouretral). En mujeres, las físulas conectan por delante con la vagina (fístula rectovaginal) o el vestíbulo de la vagina (fístula rectovestibular).

    Malformaciones anorrectales bajas.- (fig. 11-5D y E). Estas malformaciones resultan de una falla de la membrana anal para romperse en la octava semana. como resultado, el proctodeo embriónico (hueco anal) persiste y no se comunica con la pared del conducto anal derivado del intestino posterior. Por lo general, esta malformación se denomina ano imperforado. En casos simples, el tabique urorrectal se ha desarrollado en forma normal y el conducto anal está separado del exterior por una delgada cubierta de piel (fig. 11-5D). en otros casos, hay comunicaciones fistulosas con el perineo(fig. 11-5E). La abertura anormal de la fístula a veces se llama "anoectópico".

 


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